Descrição - Infecção intestinal aguda, causada pela enterotoxina do bacilo da Cólera Vibrio cholerae, frequentemente assintomática ou oligossintomática, com diarreia leve. Pode se apresentar de forma grave, com diarreia aquosa e profusa, com ou sem vômitos, dor abdominal e câimbras. Esse quadro, quando não tratado prontamente, pode evoluir para desidratação, acidose, colapso circulatório, com choque hipovolêmico e insuficiência renal à infecção.
Agente etiológico - Vibrio cholerae O1, biotipo clássico ou El Tor (sorotipos Inaba, Ogawa ou Hikogima), toxigênico, e, também, o O139. Bacilo gram-negativo, com flagelo polar, aeróbio ou anaeróbio facultativo, produtor de endotoxina.
Reservatório - O principal é o homem. Estudos recentes sugerem a existência de reservatórios ambientais como plantas aquáticas e frutos do mar.
Modo de transmissão - Ingestão de água ou alimentos contaminados por fezes ou vômitos de doente ou portador. A contaminação pessoa a pessoa é menos importante na cadeia epidemiológica. A variedade El Tor persiste na água por muito tempo, o que aumenta a probabilidade de manter sua transmissão e circulação.
Período de incubação - De algumas horas a 5 dias. Na maioria dos casos, de 2 a 3 dias.
Período de transmissibilidade - Dura enquanto houver eliminação do V. cholerae nas fezes, o que ocorre, geralmente, até poucos dias após a cura. Para fins de vigilância, o padrão aceito é de 20 dias. Alguns indivíduos podem permanecer portadores sadios por meses ou até anos, situação de particular importância, já que podem se tornar responsáveis pela introdução da doença em área indene.
Suscetibilidade e imunidade - A suscetibilidade é variável e aumenta na presença de fatores que diminuem a acidez gástrica (acloridria, gastrectomia, uso de alcalinizantes e outros). A infecção produz elevação de anticorpos e confere imunidade por tempo limitado, em torno de 6 meses.
Complicações - São decorrentes, fundamentalmente, da depleção hidro-salina imposta pela diarreia e pelos vômitos. A desidratação não corrigida levará a uma deterioração progressiva da circulação, da função renal e do balanço hidroeletrolítico, produzindo dano a todos os sistemas do organismo. Em consequência, sobrevém choque hipovolêmico, necrose tubular renal, íleo paralítico, hipocalemia (levando a arritmias), hipoglicemia (com convulsão e coma em crianças). O aborto é comum no 3º trimestre de gestação, em casos de choque hipovolêmico. As compli cações podem ser evitadas com adequada hidratação precoce.
Diagnóstico
Laboratorial-O V. cholerae pode ser isolado a partir da cultura de amostras de fezes de doentes ou portadores assintomáticos. A coleta do material pode ser feita por swab retal ou fecal, fezes in natura ou em papel de filtro.
Clinico-epidemiologico-Casos de diarreia nos quais são relacionadas variáveis com manifestações clínicas e epidemiológicas capazes de definir o diagnóstico, sem investigação laboratorial.
Diagnóstico diferencial - Com todas as diarreias agudas.
Tratamento - Formas leves e moderadas, com soro de reidratação oral (SRO). Formas graves, com hidratação venosa e antibiótico: para menores de 8 anos, recomenda-se Sulfametoxazol (50mg/kg/dia) + Trimetoprim (10mg/kg/dia), via oral, de 12/12 horas, por 3 dias; para maiores de 8 anos, Tetraciclina, 500mg, via oral, de 6/6 horas, por 3 dias; para gestantes e nutrizes, Ampicilina, 500mg, VO, de 6/6 horas, por 3 dias.
Características epidemiológicas - Atualmente, o comportamento da Cólera, no Brasil, sugere um padrão endêmico. A deficiência do abastecimento de água tratada, destino inadequado dos dejetos, alta densidade populacional, carências de habitação, higiene inadequada, alimentação precária, educação insuficiente favorecem a ocorrência da doença. Nas áreas epidêmicas, o grupo etário mais atingido é o de maiores de 15 anos, enquanto que nas áreas endêmicas a faixa mais jovem é a mais atingida. A incidência predomina no sexo masculino, por maior exposição à contaminação ambiental. Entre os anos de 2000 e 2008, ocorreu uma redução significativa no número de casos e óbitos por Cólera no Brasil, sendo registrados, nesse período, 766 casos e 20 óbitos, todos na região Nordeste. A taxa de letalidade, em casos graves de Cólera sem tratamento adequado, pode atingir 50%, porém, quando esse é instituído, correta e precocemente, a taxa pode cair para menos de 2%. No período de 1991 a 2004, a letalidade oscilou em torno de 1,3%, apresentando desde então percentuais mais elevados. Esse aumento, no entanto, não parece estar ligado a uma deterioração do atendimento ao paciente, mas possivelmente a uma sub-notificação importante de casos.
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Objetivos - Impedir ou dificultar a propagação da doença; reduzir a incidência e a letalidade; controlar surtos.
Notificação - Doença de notificação compulsória internacional, com desencadeamento de investigação epidemiológica imediatamente após o estabelecimento da suspeita.
MEDIDAS DE CONTROLE
Quando o V. cholerae é introduzido em áreas com precárias condições sanitárias, o risco de circulação é bastante elevado e, principalmente, quando não existe um bom sistema de abastecimento de água potável para as comunidades, o principal instrumento para o controle da Cólera, é prover as populações sob risco, de adequada infraestrutura de saneamento (água, esgotamento sanitário e coleta e disposição de lixo), o que exige investimentos sociais do poder público. A rede assistencial deve estar estruturada e capacitada para a detecção precoce e o manejo adequado dos casos. Deve-se ter cuidados com os vômitos e as fezes dos pacientes no domicílio. É im portante informar sobre a necessidade da lavagem rigorosa das mãos e procedimentos básicos de higiene. Isolamento entérico nos casos hos pitalizados, com desinfecção concorrente de fezes, vômitos, vestuário e roupa de cama dos pacientes. A quimioprofilaxia de contatos não é indicada por não ser eficaz para conter a propagação dos casos. Além disso, o uso de antibiótico altera a flora intestinal, modificando a sus cetibilidade à infecção, podendo provocar o aparecimento de cepas resistentes. A vacinação apresenta
baixa eficácia (50%), curta dura ção de imunidade (3 a 6 meses) e não evita a infecção assintomática. Para vigiar e detectar precocemente a circulação do agente preconiza-se: fortalecimento da monitorização das doenças diarréicas agudas (MDDA), nos municípios do país, e a monitorização ambiental para pesquisa de V. cholerae, no ambiente. É importante ressaltar que no caso do V. cholerae El Tor, a relação entre doentes e assintomáticos é muito alta, podendo haver de 30 a 100 assintomáticos para cada indi víduo doente; assim, as medidas de prevenção e controle devem ser direcionadas a toda a comunidade, para garantir o impacto desejado.
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